示　　　談　　　　書

　　　　　　　　　被害者（甲）　　甲野一郎

　　　　　　　　　加害者（乙）　　乙山二郎

　　　　　　　　　使用者（丙）　　丙株式会社　代表取締役　山田太郎

1.事故の発生日時

1.事故の場所

1.障害の部位、程度

1.車両番号

第1条　

上記の交通事故に関し、加害者乙およびその使用者であり、かつ、運行供用者である、丙は、被害者甲に対し損害賠償として、金参拾萬円を連帯して支払う義務のあるとを認め、丙は、甲に対し本日前記金額を支払い、甲はこれを受領した。

第2条　

甲は、乙および丙に対し、その余の請求を放棄し、甲は、今後乙および丙に対し民事上、刑事上一切の請求をしないことを確認する。

　　　　平成11年1月1日　　東京都港区六本木1-1-1　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被害者（甲）　　甲野一郎　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　東京都港区六本木1-1-1

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　加害者（乙）　　乙山二郎　　　印　　

　　　　　　　　　　　　　　　　東京都港区六本木1-1-1

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用者（丙）　　丙株式会社　代表取締役　山田太郎　　印